肝硬化是一种慢性消耗性疾病,目前已证实营养疗法可降低肝硬化患者特别是营养不良患者的病残率及死亡率。那么,如何告知你的肝硬化患者该怎么吃呢? 1. 食谱应多样化,讲究色美味香及软烂可口易消化。肝硬化病人的消化功能一般都有所下降,食欲不振,所以应注意食谱的变化,选择一些病人喜爱的食物,可以增加病人的食欲,注意食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。 2. 要有足够的热量。充足的热量可减少对蛋白质的消耗,减轻肝脏负担,有利于组织蛋白的合成。没有并发症的肝硬化患者的饮食热量为 126~168 kJ/(kg·d),营养不良者建议摄入热量为 168~210 kJ/(kg·d)。 3. 要有全面而丰富的维生素。B 族维生素对促进消化、保护肝脏和防止脂肪肝有重要生理作用。维生素 C 可促进新陈代谢并具有解毒功能。脂溶性维生素 A、D、E 对肝都有不同程度的保护作用。 4. 适量的蛋白质。较高的蛋白饮食对保护肝细胞、修复已损坏的肝细胞有重要意义。当血浆蛋白过低引起腹水和水肿时,可增加蛋白量。没有并发症的肝硬化患者蛋白质摄入量为 1~1.5 g/(kg·d),营养不良者蛋白质摄入量为 1~1.8 g/(kg·d)。 需要指出的是,大多数肝硬化患者存在营养不良,长时间限制蛋白饮食会加重营养不良的严重程度。且负氮平衡会增加骨骼肌的动员,反而可能使血氨含量增高。有研究显示,与限制蛋白质的摄入相比,正常摄入蛋白 1.2 g/(kg·d)是安全的,对血氨和肝性脑病的恢复没有负面影响。 肝性脑病患者在摄入蛋白质的问题上应把握以下原则:1. 急性期首日患者禁蛋白饮食,给以葡萄糖保证供应能量,昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。2. 慢性肝性脑病患者无禁食必要,蛋白质摄入量为 1~1.5 g/(kg·d)。3. 植物和奶制品蛋白优于动物蛋白,因植物蛋白产氨少,能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除,且植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除。 5. 摄入适量的矿物质。肝硬化患者体内缺乏锌和镁离子,因此我们在日常饮食中应适量摄取含锌和镁丰富的饮食,如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼类以及绿叶蔬菜。豌豆和乳制品等。 6. 糖类供应要充足。充足的糖类可保证肝脏合成并贮存肝糖原,这对防止毒素对肝细胞的损害是必要的。但是过多地进食糖类,不仅影响食欲,而且容易造成体内脂肪积聚,诱发脂肪肝及动脉硬化等,病人体重日渐增加,进一步加重肝脏的负担,从而导致肝功能损害。 7. 脂肪不宜过多,禁用动物油,可采用少量植物油。肝硬化患者的肝脏胆汁合成及分泌均减少,使脂肪的消化和吸收受到严重影响。而过多的脂肪在肝脏内沉积,不仅会诱发脂肪肝,而且会阻止肝糖原的合成,使肝功能进一步减退。 8. 食盐摄入要适量。2012 AASLD 肝硬化腹水治疗指南指出,所有成年肝硬化腹水患者应给予限盐(不超过 2 g/d)饮食。国内有研究表明,肝硬化腹水患者的血钠水平低于一般人群。对于该类患者,不限盐饮食可提高血钠水平和增加肾血流量起到利尿作用,从而减少腹水。 9. 禁止饮酒。酒精在体内主要是通过肝脏进行代谢,排出体外。饮酒会加重功能本已减退的肝脏负担。所以应绝对禁止喝一切含有酒精的饮料,并忌用刺激性食物如辣椒、芥末等以及加盐、加味精的食品。
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上,发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」,该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台,时隔 7 年,本指南有不少更新,本文将该指南的变化点及要点进行了总结,以供大家参考学习。 本指南的更新点 1. 食管胃静脉曲张破裂出血(EVB) 的诊断:旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查,而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查;旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法,而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。 2. 胃镜检查:旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜,失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜,失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。 3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 (1)药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物,旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物,对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物,而新版则相反,首选头孢三代,若过敏,则选择喹诺酮类抗菌药物。 (2)旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗,新版则仅推荐 PPI。 (3)新增内容:麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。 4. 食管静脉曲张出血一级预防 (1)旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂,而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。 (2)旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物,因缺乏证据未作明确推荐,新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。 (3)新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。 (4)明确规定:不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防;不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防;不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。 5. 食管静脉曲张出血的二级预防 (1)关于二级预防的时机,旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始,而新版则将时间改为 5 天后。 (2)明确规定:肝硬化合并顽固性腹水者,无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。 6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节,详见下文。 7. 待解决的问题方面,新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。 下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之一,病死率高,近 7 年来,国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展,本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别,推荐等级分为 1、2 两个级别(表 1、2)。 表 1. 推荐意见的证据等级 表1.JPG 表 2. 推荐意见的推荐等级 表2.JPG 基本概念 推荐意见: EVB 的治疗目的为预防首次 EVB(一级预防);控制急性 EVB;预防再次 EVB(二级预防);改善肝脏功能储备(A,1)。 1. EVB 的诊断:出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法,内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上,发现有血栓头。 2. GOV 的分型与分级 本指南推荐我国的分型方法-LDRf 分型,即 L-位置,D-直径,Rf-危险因素,统一表示方法为:LXx D 0.3-5,Rf 0,1,2,第一个 X 为脏器的英文首字母,第二个 x 为该器官的哪一段,D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径,而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。 食管静脉曲张的分级:轻度(G1)为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,无红色征;中度(G2)为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征;重度(G3)为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状(无论有无红色征)。 推荐意见: 胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准,在胃镜检查时,应对食管胃静脉曲张进行分级 ,应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等(A,1)。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断(B,1)。 GOV 的发病机制、自然史和风险评估 推荐意见: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度(B,1)。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜(C,1)。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜(C,1)。 推荐意见: 有条件的医院可行肝静脉压力检测(HVPG)检测,HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压,HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张,HVPG>12 mmHg 可发生 EVB,HVPG>20 mmHg 提示预后不良(A,1)。 食管静脉曲张出血的一级预防 不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。 推荐意见: 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防(B,1)。 推荐意见: 轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性,推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血(B,1)。出血风险不大时,不推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂(B,2)。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 β 受体阻滞剂者,应定期复查胃镜(B,1)。 对中重度食管静脉曲张而言,非选择性 β 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比,预防效果相当,非选择性 β 受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用,同时,减少细菌易位,减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示,卡维地洛有望成为新的预防药物,但其有效性和长期安全性尚需进一步证实。 推荐意见: 中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Child-Pugh B、C 级或红色征阳性),推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术(EVL)预防首次静脉曲张出血(A,1)。出血风险不大者,首选非选择性 β 受体阻滞剂,对非选择性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL(B,2)。 推荐意见: 普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/日,可渐增至最大耐受剂量;卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/日,如耐受,可于 1 周后增至 12.5 mg 1/日;纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/日,渐增至最大耐受剂量,应长期使用。应答达标的标准:HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者,若不能检测 HVPG,则应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次/分(A,1)。 推荐意见: 不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 β 受体阻滞剂联用进行一级预防(A,2)。不推荐 ACEI/ARB 进行一级预防(B,2)。不推荐螺内酯用于一级预防(C,2)。 推荐意见: 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防(B,1)。不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防(A,2)。不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防(C,2)。 推荐意见: 推荐非选择性 β 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防(B,2)。 推荐意见: 根据 LDRf 分型进行治疗时机选择:Rf 0, D 0.5:(一级预防)不治疗,每年 1 次胃镜检查;D 1.0:择期 EVL,或每半年 1 次内镜检查(B,1)。D 1.5:食管静脉曲张择期硬化剂注射(EIS)+贲门部组织胶注射,或每 3 个月到半年 1 次内镜检查;食管以外曲张静脉组织胶注射,或每 3 个月到半年 1 次内镜检查(C,2)。Rf 1,3 个月内进行治疗。 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门-体静脉分流术(TIPS)、外科手术,药物治疗包括一般处理、血容量恢复、早期降低门静脉压药物的应用(血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物)、抗菌药物的应用、质子泵抑制剂的应用等。 推荐意见: 急性食管胃静脉曲张出血,生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似,推荐作为一线治疗方法,疗程 3-5 天(A,1)。 推荐意见: 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率,作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗(A,1)。 推荐意见:PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率,作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗(B,1)。 推荐意见: 生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗,可提高内镜治疗的安全性和效果,降低内镜治疗后近期再出血率,一般应用不超过 72 小时(A,1)。 推荐意见: 药物治疗失败者,根据医院现有的技术条件和医生的经验,早期实施内镜或 TIPS 治疗(B,1)。 推荐意见: 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS 治疗的挽救治疗方法(B,1)。 推荐意见: 麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性(B,2)。 推荐意见:Child-Pugh A/B 级患者,药物或内镜治疗失败者,早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法(A,1)。 食管静脉曲张出血的二级预防 急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防的患者,1-2 年内再出血率高达 60%,病死率达 33%。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。 二级预防的目的为根据食管静脉曲张,减少再出血率及病死率。二级预防的时机:既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5 天后开始二级预防治疗。 食管静脉曲张再出血的危险因素:肝硬化 Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张(直径>20 mm)为再出血的高危因素。HVPG>18 mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。 推荐意见: 未接受一级预防的患者,二级预防可选择非选择性 β 受体阻滞剂或内镜单独治疗(A,2)或二者联合治疗(A,1)。 推荐意见: 对于已接受非选择性 β 受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者,可改为内镜治疗(B,1)。如果内镜或外科手术治疗不可及,可以联合应用 5-单硝酸异酸梨酯(B,2)。 推荐意见:TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗(B,1)。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架(A,1)。 推荐意见:Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等待名单,根据医院条件和医生经验,选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」(B,1)。 推荐意见: 肝硬化合并顽固性腹水者,无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂(B,1)。 特殊类型静脉曲张的处理 1. 孤立胃静脉曲张(Lg 型) 针对胃静脉曲张出血的研究较少,目前文献报道,预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性 β 受体阻滞剂、TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的 一二级预防。 2. Leg 型胃静脉曲张 即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通,认为是食管静脉的延伸,其内镜治疗方法同食管静脉曲张。 3. 少见部位静脉曲张 如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗,仅个案报道也有较好的疗效和安全性。 推荐意见: 内镜下组织胶注射比非选择性 β 受体阻滞剂一级预防 Lg 型胃静脉曲张出血更有效,应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法(C,1)。 推荐意见:Child-Pugh A/B 级患者,内镜下组织粘合剂注射(B,1)、外科手术(A,1)、TIPS(B,1),均能有效地制 Lg 型胃静脉曲张及预防再出血。 推荐意见:Leg 型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张(C,2)。 原发疾病的治疗 推荐意见: 需重视对原发疾病的治疗,如抗病毒和抗肝纤维化治疗(A,1)。 待解决的问题 1. HVPG 测定是进一步深入临床研究的基础。 2. 目前药物的优化与联合应用。 3. 重视肝硬化进展为肝癌的筛查。 4. 新的研究动向 (1)微生态制剂:一项 RCT 研究的结果表明,辅助应用益生菌可提高普萘洛尔的治疗效果。 (2)新的治疗靶点:门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。近年来,有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果。因此,肝硬化门脉高压症转化医学的 研究 结果也许能做为未来新治疗靶点的重要依据。 根据 2015 年最新《肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南》整理。
临床工作中,总是能遇到肝功能异常的患者,如何改善患者的肝脏生化指标呢?本文根据 2014 年肝脏炎症及其防治专家共识,总结了常见保肝药的特点及用法。 抗炎类药物 1. 非特异性抗炎药 代表药物:复方甘草酸二铵、复方甘草酸苷、天晴甘美、天晴甘平 作用机制:为临床首选降酶药物,可善血清氨基转移酶的升高,减轻肝脏病理损害。具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用,显著改善肝功能。对于多种不同病因导致的炎症反应均效果显著,抑制炎症因子,调节肝细胞免疫功能;还兼具抗过敏、抑制氧化应激水平等作用。因其有类固醇样作用,可影响水盐代谢,建议监测患者血压及离子。高血压患者及孕妇慎用。 用法:复方甘草酸二铵(甘利欣): 5% GS 150 ml+甘利欣 150 mg,;甘利欣胶囊 150 mg,Tidpo。特点:降酶效果稳定,少见反跳作用。 复方甘草酸苷(美能): 5% GS 250 ml+美能注射液 120 mg 静滴或美能片 50 mg-75 mg,Tidpo(饭后); 特点:为复方制剂,多组分具有协同性作用,长期使用可改善肝脏纤维化,提高肝脏储备功能,耐药比低。 2. 解毒类药物 代表药物: 谷胱甘肽、硫普罗宁 作用机制:本药可影响肝细胞的代谢过程,减轻组织损伤,促进修复。促进有毒物质的转化与排泄与激素的灭活;对多型肝病均有显著疗效,安全性高,鲜有不良症状。提供活性巯基,参与体内三羧酸循环及糖代谢过程,在三大营养物质代谢中起到重要作用。 用法:谷胱甘肽(阿拓莫兰):5% GS 100 ml+ 阿拓莫兰 1.8 g,静滴或 0.4 g,Tid,po。 硫普罗宁: 5% GS 100 ml+硫普罗宁 200 mg 静滴或硫普罗宁肠溶片 100-200 mg,Tid,po。 特点:是一种新型含游离巯基的甘氨酸衍生物,对治疗酒精性脂肪肝有明显效果。在慢性肝损伤中可以抑制甘油三酯的蓄积;降低肝细胞线粒体中 ATP 酶的活性。 3. 肝细胞膜修复保护剂 代表药物:多烯磷脂酰胆碱 作用机制:通过提供肝细胞膜天然成分,即多元不饱和磷脂胆碱,增加肝细胞膜的完整性、稳定性和流动性,调节肝脏的能量代谢,促进肝细胞的再生,减轻肝细胞负担。除可用于各种类型的肝炎、黄疸,还可用于预防胆结石的复发以及肝胆手术前后的治疗。口服用药,起效快,效果好,无明显的副作用。 用法:多烯磷脂酰胆碱:456 mg;Tid,po 或 5% GS 250 ml+多烯磷脂胆碱注射液 697.5 mg(15 ml)静滴。 4. 抗氧化类药物 代表药物:水飞蓟素、双环醇 作用机制:这一类药物适用于多种不同毒物引起的各类型肝损伤。在临床中对于降低 ALT、AST, 尤其是 ALT 具有良好效果。可增加肝细胞的蛋白质合成,抗细胞凋亡,清除氧自由基,抗脂质过氧化,抑制肝脏炎性因子生成及肝脏星状细胞激活,抗纤维化疗效好。 用法:水飞蓟素:天然保肝活性成分。水林佳 70 mg-140 mg(2-4 粒),Tid,po 或利肝隆 10 g,Tid,po。或双环醇:25-50 mg(1-2 片),Tid,po。 5. 利胆类药物 代表药物:腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸 腺甘蛋氨酸(思美泰):适用于胆汁代谢障碍及淤胆型的肝损伤。对于不同类型肝病,退黄作用显著,安全性高,妊娠期可用。提供S-腺苷蛋氨酸(SAMe)。SAMe 参与体内生化反应,促进肝内淤积胆汁的排泄,从而达到退黄、降酶及减轻症状的作用。 用法:5% GS 100 ml+腺甘蛋氨酸 1 g 静滴或 1000 mg-2000 mg,Tid,po。 熊去氧胆酸:提供熊脱氧胆酸(UDCA),促进内源性胆汁酸的代谢,抑制其重吸收。增加胆汁的分泌及排出。 用法:优思弗:250 mg(1 粒)Qdpo 或梧露洒胶囊:0.2 g(2 粒)Bidpo。 促进肝再生药物 代表药物:促肝细胞生长素 作用机制:适用于急慢性性肝衰竭及晚期肝硬化。因其具备不同于其他保肝药的生物活性,可促进肝细胞 DNA 复制,肝细胞再生;改善肝脏 kupffer 细胞的吞噬功能,抑制炎性因子,促进肝坏死后的修复。 用法:5% GS 250 ml+ 注射用促肝细胞生长素 120 mg,静滴或 0.1-0.15 g(2-3 袋),Tid,po。 能量代谢类药物 主要包括维生素及辅酶类 代表药物:百能 贝科能 脱氧核苷酸钠注射液 百能(肌酐葡萄糖注射液): ATP 为细胞提供高能磷酸键,改善肝细胞代谢水平,用于各种肝脏疾病的辅助治疗。用法:百能注射液 100 ml,静滴。 贝科能(注射用复合辅酶):为体内乙酰化反应的辅酶,对糖、脂肪、蛋白代谢有重要的作用,帮助恢复肝细胞的正常代谢。用法:5% GS 100 ml+贝科能 200iu 静滴。 脱氧核苷酸钠注射液:提供细胞生长所必须的核酸分子,促进肝细胞再生。用法:5% GS 100 ml+ 150 mg,静滴。 使用保肝药时还有几点需要注意: 1. 不宜同时采用多种同一类别保肝药,避免加重肝脏负担,2-3 种为佳; 2. 建议肝衰竭时以静脉给药为主,对肝炎突发患者常见静脉滴注后改用口服的序贯疗法; 3. 使用过程中应逐渐减量、维持治疗、缓慢停药,以免病情反复,尤其是应用甘草酸类药物时。 本文参考自《2014 年肝脏炎症及其防治专家共识》